Public, privé ou mixte ? Les Cubains méritent un système de santé de qualité

Un des éléments les plus révélateurs du neuvième Rapport sur l'État des Droits Sociaux à Cuba concerne la perception des citoyens sur la manière dont les services de santé et d'éducation devraient être fournis. 66 % préfèrent un modèle mixte, avec une participation publique et privée ; 21 % optent pour un modèle exclusivement public et 6 % pour un modèle complètement privé.

Ce 66 % reflète une préférence pour la pluralité des acteurs dans la prestation de services, où peuvent participer à la fois l'État et des entités privées. Dans le domaine de la santé, ces dernières pourraient inclure des entreprises hospitalières et de laboratoires, des coopératives, des organisations religieuses, des fondations et des entités communautaires.

Ce fait remet en question l'un des piliers symboliques du système socialiste cubain : l'identification entre universalité et monopole d'État, deux idées que le discours du régime présente souvent comme inséparables. Cependant, le fait que la santé et l'éducation soient des droits universels n'exige pas nécessairement que l'État en soit le seul fournisseur. Garantir un droit, le financer et fournir le service directement sont des fonctions distinctes. L'État peut garantir l'accès universel et participer de manière décisive à son financement sans avoir besoin d'administrer directement tous les hôpitaux, cliniques ou laboratoires.

Un élément supplémentaire s'avère particulièrement intéressant : le soutien au modèle mixte atteint 78 % parmi les Cubains âgés de 18 à 30 ans, mais descend à 53 % chez les personnes de plus de 70 ans, bien que cela reste la préférence. Inversement, la préférence pour un modèle exclusivement public est de 12 % parmi les jeunes et de 35 % chez les personnes âgées. Comme cela se produit avec d'autres sujets analysés dans nos études, les générations les plus jeunes montrent un attachement moindre aux idéaux historiques du régime. Il ne semble toutefois pas s'agir d'un rejet du rôle de l'État, mais d'une conception différente de ce rôle : moins en tant que fournisseur exclusif et davantage en tant que garant des droits au sein d'un système pluraliste.

La crise sanitaire

L'article 72 de la Constitution socialiste stipule que « la santé publique est un droit de toutes les personnes et il incombe à l'État d'assurer l'accès, la gratuité et la qualité des services de soins, de protection et de récupération ». Cependant, la distance entre cette formulation constitutionnelle et la réalité quotidienne du système est abyssale. Voyons quelques-unes des découvertes recueillies dans nos rapports.

Selon notre étude de 2024, 89 % ont évalué négativement le système de santé publique : 61 % de manière “très négative” et 28 % de manière “négative”. Dans le rapport le plus récent (2026), 82 % ont évalué comme mauvais l' état des hôpitaux et des centres de santé, tandis que 13 % l'ont qualifié de régulier. Ce niveau de désapprobation place le secteur parmi les infrastructures publiques les plus détériorées, avec l'électricité, la collecte des ordures, internet, la téléphonie, les aqueducs et le système d'égouts.

La pharmacie d'État n'assure également pas un accès régulier aux médicaments pour une grande partie de la population : la proportion de personnes déclarant pouvoir y accéder sans problèmes se situait entre seulement 2 % et 3 % en 2024 et 2025.

Un autre fait pertinent est que 40 % des personnes interrogées en 2022 ont déclaré avoir dû payer ou offrir un cadeau à un professionnel de la santé pour accéder à un service ou en accélérer la prestation, soit six points de plus qu'en 2021, lorsque cette proportion était de 34 %.

La santé, de plus, apparaît systématiquement parmi les cinq principaux problèmes sociaux identifiés par la population.

Répondre à cette crise exigera un effort complexe : technique, financier, d'investissement et de récupération du capital humain. L'implication du secteur privé pourrait apporter des capacités, des technologies, des incitations, une spécialisation et de meilleures conditions pour retenir les professionnels de la santé dans le pays.

Il existe diverses propositions pour réformer le système de santé pendant une phase de reconstruction. Celles-ci contiennent des éléments précieux et s'accordent sur la nécessité de garantir l'universalité, d'élargir la liberté de choix, d'attirer des investissements et de diversifier les prestataires. Toutefois, celles qui accordent un rôle principalement privé à la prestation des soins de santé nécessitent une discussion plus approfondie sur l'équilibre entre le marché et la responsabilité publique. Le problème n'est pas la présence de fournisseurs privés, qui seront nécessaires, mais de croire que les incitations du marché suffiront à garantir une couverture territoriale et sociale véritablement universelle.

Un marché compétitif ne doit pas être perçu comme un démon, mais il ne faut pas non plus perdre de vue que les entreprises opèrent légitimement guidées par des critères de rentabilité. Cela soulève la question de ce qui se passerait dans des localités géographiquement éloignées, rurales ou à faible densité de population, où l'installation et l'exploitation de certains services de santé pourraient ne pas être rentables.

Dans ces zones, il est probable que le marché ne garantisse pas à lui seul une offre suffisante ni compétitive. L'État devrait nécessairement intervenir pour assurer les soins et garantir que le lieu de résidence ou la rentabilité économique d'un service ne déterminent pas l'accès effectif à la santé.

De même, dans les pays où coexistent le secteur public et le secteur privé, ce sont souvent les hôpitaux publics qui assument une grande partie des urgences permanentes - avec l'obligation de stabiliser toute personne, indépendamment de sa capacité de paiement - tout en jouant un rôle fondamental dans la surveillance épidémiologique et en maintenant une capacité de réserve pour répondre aux épidémies, aux catastrophes et aux phénomènes atmosphériques. Le grand défi serait d'obtenir que les services de ces hôpitaux atteignent les normes les plus élevées de qualité.

En tout cas, Cuba fait face à une urgence inéluctable : obtenir des ressources pour le système de santé et les utiliser stratégiquement durant une transition, tout en construisant une institutionnalité avec une vocation de pérennité.

Le nouveau modèle pourrait s'organiser autour d'un financeur public commun qui regroupe et distribue les ressources afin de garantir une couverture universelle basée exclusivement sur le besoin clinique, sans discrimination en raison des revenus, de l'emploi, de l'âge ou des maladies antérieures. Les soins seraient fournis par un réseau territorial de soins primaires, avec libre choix du médecin et avec la participation d'entités publiques, coopératives, mutuelles, communautaires, religieuses, à but non lucratif et privées, toutes soumises à des règles communes de qualité, de transparence et de concurrence régulée. Les mutuelles et les assurances volontaires pourraient offrir des couvertures complémentaires.

Pour sa part, l'État devrait avoir la responsabilité indéléguable de garantir les urgences, l'attention rurale, la surveillance épidémiologique, la réponse aux catastrophes et le traitement des patients complexes.

L'objectif ne devrait pas être de remplacer un monopole étatique inefficace par un marché sans règles, mais de construire un système pluraliste, durable et régulé, où la santé est un droit universel et où la participation de différents fournisseurs contribue à accroître la capacité, améliorer la qualité et restaurer la confiance de la population.