Certaines personnes ayant Medicare peuvent accéder cette année à certains médicaments GLP-1 pour le contrôle du poids en payant un co-paiement de 50 dollars pour un approvisionnement mensuel, mais cet avantage n'est pas disponible pour tous les bénéficiaires ni pour n'importe quel médicament de cette famille.
Le programme s'appelle Medicare GLP-1 Bridge et a débuté le 1er juillet 2026. Les Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) le maintiennent comme un programme temporaire pour les personnes bénéficiant d'une couverture médicamenteuse de la Partie D et répondant à certains critères médicaux.
Selon les informations officielles de Medicare, les médicaments suivants sont actuellement inclus : Foundayo, Wegovy et certaines présentations de Zepbound.
Le programme est prévu jusqu'au 31 décembre 2027.
Quels médicaments GLP-1 sont inclus ?
Medicare identifie actuellement trois médicaments qui peuvent être obtenus par le biais du GLP-1 Bridge lorsqu'ils sont utilisés pour réduire l'excès de poids ou maintenir la perte de poids :
Foundayo : en tablette.
Wegovy : en injection ou en comprimé.
Zepbound : uniquement la présentation KwikPen.
Dans le cas de Zepbound, Medicare précise que le programme ne couvre pas les flacons ni les stylos à dose unique.
La liste peut changer, donc avant de commencer le processus, il est conseillé de vérifier à nouveau la page officielle de Medicare sur les médicaments pour la perte de poids.
Le prix est de 50 $ pour un approvisionnement mensuel
Les bénéficiaires qui satisfont aux critères paient en pharmacie un co-paiement de 50 dollars pour un approvisionnement de 28 ou 30 jours, selon le médicament.
Le montant ne varie pas en fonction du niveau de revenus du bénéficiaire.
Cependant, il existe une différence importante avec les médicaments qui sont normalement obtenus par le biais de la Partie D : le GLP-1 Bridge fonctionne en dehors du système habituel de paiements de cette couverture.
Cela signifie que ces 50 dollars :
Ils ne comptent pas pour le déductible annuel du plan de médicaments.
Ils ne comptent pas pour le plafond annuel des dépenses de poche de la Partie D.
Ils ne peuvent pas être réduits par le programme d'Aide Supplémentaire de Medicare.
Ils ne peuvent pas être répartis sur plusieurs mois par le biais du Plan de Paiement des Médicaments de Medicare.
CMS établit également que les coupons et certains programmes de réduction ne peuvent pas être utilisés pour réduire ce copaiement du GLP-1 Bridge.
Il ne suffit pas d'avoir Medicare
Pour accéder au programme, la personne doit disposer de couverture des médicaments de Medicare Partie D.
Cela peut se faire par le biais d'un plan indépendant de médicaments ou de certains plans Medicare Advantage qui incluent une couverture médicamenteuse, parmi d'autres modalités acceptées.
Cependant, certains critères cliniques doivent également être respectés.
Qui peut se qualifier selon son IMC ?
Medicare établit trois grandes voies d'éligibilité pour les adultes de 18 ans ou plus.
Première : avoir un indice de masse corporelle (IMC) de 35 ou plus.
Dans ce cas, il n'est pas nécessaire d'avoir l'une des maladies supplémentaires requises dans les autres groupes pour satisfaire au critère d'IMC du programme.
Deuxième : avoir un IMC de 30 ou plus avec au moins l'une des conditions suivantes :
Insuffisance cardiaque avec fraction d'éjection préservée.
Hypertension artérielle difficile à contrôler.
Maladie rénale chronique au stade 3a ou supérieur.
Troisième : avoir un IMC de 27 ou supérieur et en plus au moins une des conditions suivantes :
Prédiabète.
Avoir déjà subi un infarctus du myocarde.
Avoir subi un accident vasculaire cérébral.
Maladie artérielle périphérique symptomatique.
L'IMC doit être évalué lorsque le traitement par GLP-1 commence.
Qui ne peut pas utiliser le GLP-1 Bridge?
Le programme est essentiellement conçu pour élargir l'accès à ces médicaments lorsqu'ils sont utilisés pour le contrôle du poids.
Une personne ne peut pas utiliser le GLP-1 Bridge si elle reçoit déjà un GLP-1 couvert par son propre plan de médicaments Medicare.
Medicare indique également que ceux qui souffrent de diabète de type 2, d'apnée obstructive du sommeil modérée ou sévère ou de certaines maladies hépatiques peuvent avoir droit à recevoir un GLP-1 directement par le biais de leur couverture habituelle de la Partie D pour traiter ces conditions.
Dans ces cas, ils doivent vérifier la couverture de leur plan au lieu de recourir au GLP-1 Bridge.
CMS explique que l'objectif est d'éviter que des médicaments déjà couverts par la Partie D pour une indication médicale soient transférés artificiellement au programme spécial de 50 $.
Comment demander le médicament
Le processus ne commence pas par le remplissage d'une demande indépendante auprès de Medicare.
Si une personne pense qu'elle remplit les critères, elle doit d'abord parler avec son médecin ou un autre professionnel de la santé pour déterminer si l'un de ces médicaments convient à sa situation.
Lorsque c'est le cas, le professionnel envoie l'ordonnance à la pharmacie.
Vous devrez également compléter une autorisation préalable lorsqu'elle est requise pour prouver que le patient satisfait aux critères du programme.
Medicare indique également que le professionnel doit certifier que le patient utilise le médicament dans le cadre d'un programme de mode de vie comprenant une attention à l'alimentation et à l'exercice.
L'autorisation peut durer jusqu'à la fin de 2027
Lorsque l'autorisation préalable est approuvée, le bénéficiaire reçoit une communication de Medicare l'informant que le médicament est couvert par le GLP-1 Bridge.
Selon Medicare, cette autorisation peut rester valide, y compris pour les renouvellements et les changements de posologie, jusqu'au 31 décembre 2027, à moins que le patient ne change pour un autre médicament GLP-1.
Dans ce cas, une nouvelle autorisation peut être nécessaire.
Que se passe-t-il si vous prenez déjà un GLP-1 ?
Prendre actuellement l'un de ces médicaments n'empêche pas nécessairement d'accéder au programme, mais cela dépend de la manière dont il est payé.
Si le GLP-1 est déjà pris en charge par le plan de médicaments de Medicare du bénéficiaire, le GLP-1 Bridge ne peut pas être utilisé simplement pour remplacer cette couverture par le copaiement de 50 $.
La personne doit continuer à obtenir le médicament par le biais de son plan de la Partie D.
Si vous payez le médicament par un autre moyen et pensez répondre aux critères du GLP-1 Bridge, Medicare recommande de consulter votre médecin et de vérifier votre éligibilité.
Le programme fonctionne dans tout les États-Unis
Le pont GLP-1 de Medicare est disponible dans tous les États et territoires des États-Unis pour les personnes qui remplissent les conditions.
Les bénéficiaires peuvent utiliser l'outil disponible sur Medicare.gov pour vérifier de manière préliminaire s'ils pourraient répondre aux critères.
Vous pouvez également contacter 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) pour toute question concernant l'éligibilité ou le statut d'une autorisation préalable.
Ne pas le confondre avec la couverture habituelle des médicaments
Le pont GLP-1 revêt une importance particulière maintenant que les bénéficiaires commencent à examiner leurs options pour l'année prochaine.
CiberCuba a récemment informé que Medicare permet désormais de comparer les plans disponibles pour 2027, avant le début de la période annuelle d'inscription ouverte le 15 octobre.
En comparant les plans, il est toujours important de vérifier quels médicaments sont directement couverts par chaque option de la Partie D, ainsi que leurs exigences en matière d'autorisation préalable, de franchises et de copaiements.
Le GLP-1 Bridge ne remplace pas cet examen : il s'agit d'un programme distinct et temporaire, destiné spécifiquement à certains bénéficiaires qui ont besoin de ces traitements pour la gestion du poids et qui répondent aux critères établis par les CMS.
Quatre questions pour savoir s'il vaut la peine de consulter un médecin
Avez-vous actuellement une couverture de médicaments de Medicare Partie D ?
Votre médicament GLP-1 n'est-il pas déjà couvert par cette Partie D ?
Remplit-il certains des critères d'IMC et des conditions médicales établis par Medicare ?
Le médicament serait-il utilisé pour perdre du poids ou pour maintenir la perte de poids ?
Si les réponses indiquent une éventuelle éligibilité, la prochaine étape consiste à consulter un professionnel de santé et à utiliser l'outil officiel de Medicare. Le copaiement de 50 $ existe, mais ne constitue pas une couverture automatique pour quiconque bénéficiant de Medicare ni pour n'importe quelle prescription de GLP-1.
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