Les personnes disposant de plusieurs assurances santé privées aux États-Unis auront un nouveau moyen de savoir combien elles pourraient payer de leur poche avant une consultation, un test de diagnostic ou un traitement couvert. Les régimes et assureurs soumis aux nouvelles règles fédérales devront fournir des estimations de coûts personnalisées par téléphone, à la demande de l'adhérent, pour les années de couverture commençant à partir du 1er janvier 2027.
L'obligation fait partie de la norme définitive Transparency in Coverage (CMS-9882-F), annoncée le 5 octobre 2026 par les Centres de Services Medicare et Medicaid (CMS), en collaboration avec les départements du Travail et du Trésor, et publiée le lendemain dans le Federal Register.
Selon l'explication officielle de CMS, la mesure vise à améliorer l'accès à des informations sur les frais partagés entre l'assurance et le patient. Il ne s'agit pas de garantir à l'avance le prix final d'une facture médicale, qui peut varier en fonction des soins réellement reçus et des conditions de la police.
L'estimation pourra être demandée en appelant le numéro de la carte d'assurance
Une des principales nouveautés est que les informations sur les coûts que de nombreux plans doivent déjà fournir en ligne ou sur papier, sur demande, devront également être disponibles par téléphone.
La norme stipule que la demande sera traitée par le biais du numéro du service client figurant sur la carte physique ou numérique de l'assurance. Les informations fournies doivent être correctes au moment de la consultation et être communiquées aux exigences du règlement.
Ce changement peut bénéficier particulièrement à ceux qui ont des difficultés à utiliser des outils numériques ou qui souhaitent parler à un représentant avant de choisir un médecin, un établissement hospitalier ou un service programmé.
L'obligation s'ajoute aux mécanismes électroniques de transparence mis en place à partir des régulations fédérales de 2020. Cela ne signifie pas que les consultations téléphoniques étaient jusqu'à présent interdites : certaines entreprises les proposaient déjà, mais la nouvelle disposition établit des exigences explicites pour les plans concernés.
Quelles informations pourront être consultées avant une visite médicale ?
Les données à communiquer par téléphone concernent les dépenses partagées qui font déjà partie des outils fédéraux d'estimation. Selon la couverture et le service demandé, elles peuvent inclure le montant estimé à la charge de l'assuré, l'application de sa franchise et les conditions de copaiement ou de coassurance.
Par exemple, une personne ayant besoin d'une résonnance magnétique pourrait demander une estimation de ses frais de poche pour la procédure couverte dans un centre spécifique et, le cas échéant, comparer ces informations avec celles d'un autre fournisseur.
Pour que cette comparaison soit utile, le patient devra identifier avec la plus grande précision possible le service et le prestataire. Il est également conseillé de demander si le médecin et l'établissement font partie du réseau d'assurance, s'il existe une autorisation préalable et si d'autres professionnels pourraient facturer séparément.
La norme prévoit également la possibilité de consulter différents fournisseurs par le biais d'un service téléphonique. Si un plan décide de fixer une limite quotidienne au nombre de fournisseurs pour lesquels il fournit des informations, cette limite ne pourra pas être inférieure à 20 fournisseurs par jour opérationnel. La société devra communiquer la limite applicable au demandeur.
Cela ne signifie pas que le patient soit obligé de comparer 20 centres ni que toutes les consultations doivent être résolues par un seul appel : c'est la limite minimale qu'un assureur peut établir s'il choisit de restreindre le nombre de prestataires consultables pendant une journée.
Quels contrats d'assurance maladie seront soumis aux nouvelles règles ?
Les dispositions de transparence s'adressent principalement aux plans de santé collectifs et aux assureurs qui proposent des couvertures individuelles ou collectives soumises à la réglementation fédérale. Cela inclut de nombreuses polices liées à l'emploi et des assurances privées souscrites sur le marché individuel.
La norme coordonne également les exigences de consultation des prix par téléphone avec les obligations prévues par la loi fédérale No Surprises Act, y compris certaines couvertures considérées comme antérieures à la réforme de la santé (grandfathered plans) qui ne sont pas soumises à toutes les exigences techniques de publication des données.
Il ne faut cependant pas interpréter que ces mêmes dispositions modifient automatiquement les règles de Medicare traditionnel ou Medicaid, qui sont gérées selon des systèmes et des normes différents.
Pour les personnes qui se préparent à souscrire ou à renouveler une police individuelle, CiberCuba a récemment expliqué quels documents et conditions vérifier avant de s'inscrire à Obamacare pour 2027.
Quand commence l'obligation d'informer par téléphone ?
Le règlement fédéral a été publié le 6 octobre 2026 et sa date d'entrée en vigueur générale est le 7 décembre 2026. Cependant, cela ne signifie pas que toutes les obligations doivent être appliquées dès décembre.
Les nouvelles dispositions de l'outil d'information au consommateur, y compris la modalité téléphonique, s'appliqueront aux années de plan ou de police qui commencent le 1er janvier 2027 ou après. Par conséquent, la date précise dépendra du début de l'année de couverture correspondante.
Il existe d'autres délais pour les fichiers publics de prix que les assureurs doivent mettre à la disposition des consommateurs, des chercheurs et des développeurs. Certaines modifications techniques commenceront à s'appliquer le 6 mars 2027, et plusieurs obligations supplémentaires concernant les données contextuelles et la localisation des fichiers seront introduites le 6 septembre 2027.
Il est important de ne pas confondre ces calendriers avec la date d'application du service téléphonique d'estimations pour les affiliés. Les différents délais figurent dans la règle publiée dans le Federal Register.
L'estimation ne garantit pas combien le traitement coûtera finalement
Connaître le coût estimé à la charge du patient peut aider à comparer les options et à planifier les paiements médicaux, mais ce chiffre n'est pas nécessairement définitif.
Le remboursement réel peut dépendre des services effectués, des professionnels impliqués, de si tous appartiennent au réseau de la police et de combien reste à couvrir de la franchise. C'est pourquoi le patient doit consulter les avertissements qui accompagnent les informations sur les prix et les conditions particulières de son contrat.
Dans certains cas, il peut exister d'autres protections fédérales contre les factures médicales inattendues, mais il n'est pas correct d'interpréter que l'estimation téléphonique remplace ces normes ni qu'elle élimine toute différence entre un calcul préalable et la facture finale.
Que faut-il demander à l'assurance maladie avant une intervention ?
Pour mieux utiliser les outils de comparaison, un patient devant bénéficier d'une attention non urgente peut préparer ces questions :
- Quel serait mon coût estimé de poche pour la procédure ou la consultation ?
- Le médecin et le centre de soins font-ils partie du réseau de ma police?
- Combien me reste-t-il à payer pour atteindre ma franchise ?
- Quel est le montant du copaiement ou le pourcentage de coassurance qui correspond ?
- Faut-il une autorisation préalable pour bénéficier du service ?
- Pourraient-ils intervenir des professionnels qui facturent leurs services séparément ?
- Puis-je obtenir l'information par écrit ou via l'outil numérique de mon plan ?
Bien que la nouvelle obligation téléphonique ait un délai d'application ultérieur, les personnes assurées peuvent déjà utiliser les outils d'information sur les coûts actuellement proposés par leur plan et les comparer avec les données fournies par l'hôpital ou le cabinet médical.
Une démarche différente des avertissements récents de la FTC
La nouvelle réglementation de CMS a été annoncée le même jour où la Commission fédérale du commerce (FTC) a mis en garde 24 grandes entreprises de services de santé pour d'éventuels problèmes de transparence dans la présentation des prix.
Comme l'a rapporté CiberCuba, cette intervention de la FTC s'est concentrée sur le risque qu'un chiffre annoncé comme prix d'une procédure exclue des frais importants, par exemple les honoraires médicaux ou les tarifs des installations.
Son initiatives différentes : la FTC a averti sur de possibles pratiques commerciales trompeuses, tandis que les départements fédéraux responsables de la norme CMS-9882-F ont approuvé des obligations spécifiques pour faciliter et améliorer l'information sur les prix des assurances santé.
Pour de nombreux résidents de Floride, y compris les Cubains ayant une couverture souscrite par le biais de l'emploi ou du marché individuel, la principale nouveauté sera de pouvoir demander par téléphone une estimation de ce qu'ils auraient à payer pour un service couvert et d'utiliser cette information pour comparer les alternatives avant de recevoir des soins programmés.
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